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보험금 지급 절차 안내문

보험금 청구방법, 지급절차 및 인터넷 조회 안내

  • 청구서류가 접수되면 아래 절차에 따라 지급심사가 이루어집니다.
  • 보험금 청구는 사본 허용이 가능하나, 필요시 원본을 제출하여야 합니다.
  • 보상담당자는 서류 접수된 이후에 정해지며 당사 홈페이지나 콜센터에 문의하시어 확인하실 수 있습니다.
  • 당사 홈페이지(www.lotteins.co.kr)에서 계약내용 및 사고처리 진행경과 및 지급내역을 확인하실 수 있습니다.

보험금청구사고접수 청구서류안내(우편/FAX) 서류접수(우편,방문) 보상여부검토조사 보험금결정지급 지급안내

개인(신용)정보 처리 등에 관한 동의 및 지연 안내

손해사정 및 사고조사, 보험금 지급심사 등의 업무 수행에 필요한 경우 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」, 「개인정보보호법」 등에 따른 개인정보의 처리 등에 대한 동의가 필요하며, 개인(신용)정보처리동의서 또는 의료심사 등에 대해 동의를 거부할 경우 보험금 지급이 지연되거나 불가할 수 있습니다.

손해사정사 선임 및 조사

고객님은 보험업법 제185조제1항제2호 및 보험업감독규정 제9-16조제2항, 제4항에 따라 사고의 손해사정을 위해 별도의 손해사정사 선임이 가능하며 미선임 시 보험회사는 공인된 손해사정법인에게 조사업무를 위탁할 수 있습니다. (단 고객님이 선임한 손해사정사는 보험금 대리청구, 보험회사와 보험금에 대하여 합의 또는 절충 등 불공정한 행위를 할 수 없습니다.)

  • 손해사정사 선임권 관련 안내 (보험업감독규정 제 9-16조 2항, 모범규준 제6조)

      - 실제 손해액을 보상하는 제3보험상품 및 손해보험상품에 대한 보험금 청구건의 경우 보험계약자 등은 별도의 손해사정사를 선임할 수 있습니다. (단, 소송이 제기된 경우 또는 보험금청구권자가 제출한 서류 심사만으로 지급심사가 완료되어 서류접수 완료일로부터 3영업일 이내에 보험금이 지급되는 경우는 제외하며, 보험회사가 손해사정을 착수하기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에 손해사정사의 선임의사를 통보하여 보험회사가 이에 동의한 경우를 말합니다.)

      - 다음 각 호의 하나에 해당하는 경우 보험회사에 소속된 손해사정사 또는 보험회사와 위탁계약이 체결된 손해사정업자가 업무를 진행할 수 있습니다.

    1. ①보험계약자 등이 손해사정사 선임 관련 안내일로부터 3영업일 내에 선임 관련 의사표시를 하지 않은 경우 (3영업일 내 선임 여부 회신 기한 연장을 요청한 경우에 한해 선임관련 의사표시 기한을 10영업일로 연장할 수 있으나, 표준동의기준 제8호에 해당하는 경우에는 연장하지 아니합니다.)
    2. ②손해사정 지연시 사고현장 훼손·손해 확대 등 피해가 예상되는 경우로서 선임 관련 안내시 보험회사에 소속된 손해사정사 또는 보험회사와 위탁계약이 체결된 손해사정업자가 업무를 진행한다는 사실에 대해 보험계약자 등의 동의를 얻은 경우
  • 보험회사 비용부담 (보험업감독규정 제9-16조 : 보험계약자 등의 손해사정사 선임)
    1. 손해사정이 착수되기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에게 손해사정사의 선임의사를 통보하여 동의를 얻은 때
    2. 정당한 사유 없이 보험회사가 보험사고 통보를 받은 날(접수가 완료된 날)로부터 7일이 경과하여도 손해사정에 착수하지 아니한 때
    3. 보험회사가 비용을 부담하는 경우, 독립손해사정사의 보수는 보험회사가 부담합니다. 보험계약자가 부담하는 것은 아닙니다.

      4. ※ 유의사항 : 독립손해사정사의 보수는 보험회사가 직접 독립손해사정사에게 지급합니다. 보험계약자가 독립손해사정사에게 보수를 직접 지급하지 않음을 유의하시기 바랍니다.

  • 보험계약자 등의 비용부담
    1. 보험회사가 고용 또는 선임한 손해사정사의 사정 결과에 승복하지 않거나 별도의 손해사정이 필요한 경우
  • 손해사정사 선임 표준 동의기준 (근거: 손해사정 업무위탁 및 손해사정사 선임 등에 관한 모범규준)

      - 보험계약자 등이 손해사정사를 선임하려고 보험회사에 알리는 경우 보험회사는 원칙적으로 이에 동의합니다. 다만, 보험회사는 아래 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 보험계약자 등의 손해사정사 선임요청에 대하여 동의하지 않을 수 있습니다.

    1. ①손해사정사가 선임 요청일 기준 최근 5년 내 손해사정 업무 관련 보험 관련 법규(보험업법 시행령·시행규칙·감독규정 등)를 위반한 사실과 관련하여 감독당국으로부터 제재를 통지받거나 보험회사로부터 2회 이상 서면 또는 전자문서로 경고(시정 요구 등)를 받은 이력이 있는 경우
    2. ②손해사정사가 선임 요청일 기준 최근 5년 내 손해사정 업무 관련 보험사기방지특별법, 형법, 변호사법, 개인정보·신용정보 관련 법규를 위반한 사실과 관련하여 사법기관 또는 감독당국으로부터 처벌 또는 제재를 통지받거나 보험회사로부터 2회 이상 서면 또는 전자문서로 경고(시정요구 등)를 받은 이력이 있는 경우
    3. ③손해사정사가 선임 요청일 기준 최근 5년 내 감독규정 제9-16조제5항에 따라 보험회사가 보수를 부담한 계약과 관련하여 보험계약자 등에게 추가적인 보수를 요구하거나 이를 수취한 사실이 확인된 경우
    4. ④해당 손해사정사에 대하여 보험사기 인지 보고가 되어 조사가 개시되었거나 수사기관에서 수사절차가 진행 중인 경우
    5. ⑤손해사정사가 손해사정사의 업무범위를 벗어나는 보험금에 대한 화해 중재·합의 등 업무를 수행하기로 약속한 사실 또는 수행 중인 사실이 확인되는 경우

      6. *(예시) 변호사법 제109조에서 금지하는 비변호사의 법률사무(화해·중재 등), 보험업감독규정 제9-14조에 따른 금지행위(보험금에 대한 합의 절충) 등

    6. ⑥보험회사가 선임 동의 여부를 판단하기 위해 손해사정사에게 평가를 위한 자료제공을 요청하였으나 손해사정사가 선임 동의 기한까지 자료를 제공하지 않는 경우
    7. ⑦손해사정사가 제7조제4항에 따른 보수에 대해 동의하지 않은 경우
    8. ⑧자동차사고의 경우 발생한 손해를 정비업체, 의료기관 등을 통해 지급보증하거나, 관련 법규에 따라 정해진 보험금을 지급하는 경우

      9. *(예시) 자동차손해배상보장법 및 표준약관에 따라 계산된 보험금을 지급하는 대차료, 위자료 등

  • 재선임 요청

      - 보험회사는 보험계약자 등이 선임하고자 하는 손해사정사가 보험업감독규정 제9-16조제3항제1호부터 제3호의 요건 중 하나 이상 충족하지 않거나 표준동의기준의 제1호 내지 제7호 중 하나에 해당하는 경우 다른 손해사정사의 선임을 요청할 수 있습니다. 이는 보험계약자 등이 손해사정사를 선임한 이후에도 동일하게 적용합니다. (표준동의기준 제1호 내지 제5호)

      - 보험회사는 다음 각 호의 하나에 해당하는 경우 보험회사에 소속된 손해사정사 또는 보험회사와 위탁계약이 체결된 손해사정업자가 업무를 진행한다는 사실을 안내하고 손해사정 업무를 착수할 수 있습니다.

    1. ①보험계약자 등이 재선임 요청일로부터 5영업일 이내에 재선임을 하지 않은 경우
    2. ②보험계약자 등이 최초로 손해사정사 선임 의사를 통보한 이후 선임 절차가 20일 이내 (보험계약자 등의 손해사정사 선임 관련 의사표시 기한이 10영업일이 된 경우 10일 이내) 완료되지 않은 경우
    3. ③보험계약자 등이 손해사정사에게 손해사정사의 업무범위를 벗어나는 보험금에 대한 화해·중재·합의 등 업무 수행을 요구하거나 요청한 사실이 확인된 경우 보험회사는 해당 손해사정사의 선임을 철회할 수 있습니다.
  • 보험계약자 등이 선임한 손해사정사의 업무 요건

      보험계약자 등이 선임한 손해사정사는 손해사정 표준업무기준에 근거하여 손해사정서를 작성해야 하며, 손해사정서 보정기준에 부합하도록 업무를 처리해야 합니다.

  • 손해사정서 열람 또는 사본 교부 (보험업법 제189조 : 손해사정사의 의무 등)

      - 보험회사로부터 손해사정업무를 위탁 받은 손해사정사 또는 손해사정업자는 손해사정 업무를 수행하고 손해사정서를 작성한 경우에 지체 없이 서면, 문자 메시지, 이메일, 팩스 등의 방법으로 보험계약자, 피보험자 및 보험금 청구권자에게 손해사정서를 내어주고 그 중요한 내용을 알려드립니다. 단, 소송이 제기된 경우 또는 보험금 심사에 필요한 서류가 제출된 후 3영업일 이내에 보험금이 지급되는 경우에는 손해사정서를 작성하지 아니할 수 있으며, 보험계약자 및 보험금 청구권자가 ‘피보험자’와 일치하지 않는 경우, 피보험자의 별도 동의가 필요합니다. (미동의 시 피보험자의 민감정보가 삭제된 손해사정서 교부 가능)

의료심사

  • 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 의무기록 등 제출하신 자료를 기초로 전문의에 의한 의료심사가 시행될 수 있습니다.
  • 의료심사를 위해 의무기록 등을 병원으로부터 입수하는 경우에는 고객의 동의서를 받아 진행되며, 제출하신 진단서(장해진단 포함)의 적정성판단을 위해 재감정(재진단)을 하는 경우 비용은 롯데손해보험이 부담합니다.
  • 보험 수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 비용은 회사가 전액 부담합니다.

보험사간 분담 지급(비례보상 적용)

  • 상해질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품 및 기타손해보험상품에 복수로 가입하신 경우 보험약관에 따라 비례보상원칙을 적용하며 보험계약별로 보험금을 분할하여 지급할 수 있습니다. 또한 의료비 실비 보상 상품의 경우 접수대행 신청서 작성 시 타사에 접수대행이 가능하며, 타회사에 자료제공을 위한 개인정보 활용에 동의하셔야 합니다.
  • 기타손해보험계약
    1. 1. 자동차사고와 관련된 변호사 선임비용, 처리지원금을 보상하는 보험계약
    2. 2. 벌금보상 보험계약
    3. 3. 일상생활배상책임 보험계약
    4. 4. 민사소송 법률비용 및 의료사고법률비용 보상 보험 계약
    5. 5. 홀인원 비용 보상 계약
    6. 6. 가전제품수리비용 보상 보험 계약
  • 타 보험사에 가입되어 있는 보험계약은 손해보험협회를 통해 확인하실 수 있습니다.
  • 타 보험사의 심사단계에서 사고조사 등의 사유로 접수대행이 거절될 수 있고, 이 경우 보험이 가입된 보험사에 각각 청구서류를 접수하셔야 합니다.
  • 보험금 청구서류 접수대행을 신청하지 않는 경우 다른 보험사에 보험금 청구서를 직접 제출하셔야 합니다.

보험금 지급안내 및 심사 절차 조회 방법

  • 보험금이 지급되는 경우에는 청구시 선택하신 방법으로 지급금액이 안내됩니다.
  • 문의사항이 있으시면 지급금 안내 시 통보되는 담당자 전화번호로 문의하시기 바랍니다.

보험금 부지급 결정 및 재심사 청구

보험약관에 따라 보험금 부지급으로 결정되는 경우 구체적 사유를 유선 등으로 안내하며, 부지급 결정에 동의하시지 않는 경우 당사로 통보하시면 재심사 받으실 수 있습니다.
(인터넷접수 : 홈페이지 내 민원창구 / 전화 : 1588-3344 / 우편 : 서울시 중구 남창동 소월로3 롯데손해보험빌딩 7층 소비자보험팀)

보험금 예상 지급기일 및 지연지급 안내

  • 상해·질병사고는 최종 서류접수일로부터 3영업일이며, 지급사유 조사나 확인이 필요한 경우에는 최종 서류접수일로부터 30영업일 이내입니다.
    (단, 소송, 분쟁조정신청, 수사기관의 조사, 해외사고 조사, 회사의 조사요청 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임 있는 사유로 지연, 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견을 따르기로 한 경우 제외)
  • 약관상 정해진 지급기일 내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 지연사유, 지급예정일을 안내하여 드리며 지급예정일을 초과하는 경우 약관상 규정된 '보험금을 지급 할 때의 적립 이율계산'에 따라 지연이자를 산정 지급하여 드립니다.
  • 다만, 피보험자의 책임 있는 사유로 지급이 지연될 때에는 그 해당기간에 대한 이자를 더하여 드리지 않습니다.
  • 보험회사가 보험금 지급사유를 조사, 확인하기 위하여 약관에서 정한 지급기일 내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우 보험수익자의 청구에 따라 가지급보험금을 지급할 수 있습니다.

청구권 소멸시효

보험금 청구사유 발생일 (사고일자, 진단일자, 수술일자 등, 담보별 보상하는 사유 발생일)로부터 3년으로, 행사하지 아니하면 청구권이 소멸됩니다.

본인부담상한제 초과분 처리 안내사항

  • 고객님께서 당사에 청구하신 급여 본인부담금의 합계액이 국민건강보험 본인부담 상한제의 대상금액을 초과하게 된 치료비는 관련법령에 따라 다음해에 건강보험공단에 환급 받으시게 되며, 이에 따라 청구 보험금 중 상한제 초과금액이 공제 후 지급될 수 있음을 알려드립니다.
  • 추후 건강보험 가입형태(직장/지역가입자), 건강보험료 납부금액 또는 기준보험료 확정 등으로 인해 소득분위가 변동되어 상한제 환급액이 달라질 수 있습니다. 이러한 경우 환급금액에 대한 재심사가 가능하며, 심사에 따른 추가 심사서류를 요청드릴 수 있으니 이 점 참고 부탁 드리겠습니다.

보상 담당부서 및 담당자 연락처

  • 문의사항이 있을 경우 담당자에게 연락을 주시거나 병원에 비치된 안내장을 참고, 또는 콜센터(Tel.1588-3344)로 문의 바랍니다.
  • 분쟁이 발생할 경우에는 금융 감독원에 문의하실 수 있습니다. (국번없이 1332)

진료비확인신청제도

  • 환자가 병원이나 의원 등에서 부담한 비급여진료비가 적정하였는지를 건강보험심사평가원에서 확인해주는 권리 구제제도입니다.
  • 진료비 확인 요청 범위
    1. 급여진료비 중 '전액본인부담'
    2. 비급여진료비 중 '선택진료료, 선택진료료 이외'항목의 비용
  • 진료비 확인방법 : 진료비 확인요청은 인터넷요청, 모바일 앱, 우편/FAX, 방문상담으로 확인요청 하실 수 있습니다.
    (문의전화 : 1644-2000)

보험범죄 신고센터

롯데손해보험 02-3455-3777(익명보장) 금융감독원 국번없이 1644-2000

전화/이메일상담

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롯데손해보험주식회사 대표이사 이은호
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